骨肉瘤是一种恶性骨肿瘤，X线检查是诊断骨肉瘤的重要手段之一。在X线检查中，骨肉瘤有着多种特征性的表现，这些表现能为医生的诊断提供关键线索。X线检查可以清晰地显示骨组织的形态、结构以及病变的大致范围，帮助医生初步判断肿瘤的性质和发展阶段。
骨质破坏是骨肉瘤X线表现的重要特征之一。早期的骨质破坏通常表现为局限性的骨质疏松，骨小梁变得稀疏、模糊。随着病情的进展，骨质破坏逐渐加重，可呈筛孔状、虫蚀状或大片状的骨质缺损。筛孔状骨质破坏是指在骨组织内出现多个细小的圆形或椭圆形透亮区，形似筛孔；虫蚀状骨质破坏则表现为骨皮质表面出现不规则的小缺损，如同被虫蛀蚀一般。大片状骨质破坏时，骨组织的连续性被严重破坏，可导致骨的强度明显下降，容易发生病理性骨折。这种骨质破坏的范围和程度与骨肉瘤的生长速度和恶性程度密切相关，生长迅速、恶性程度高的骨肉瘤，骨质破坏往往更为明显和广泛。
肿瘤骨形成是骨肉瘤的另一个典型X线表现，也是其与其他骨肿瘤相鉴别的重要依据。肿瘤骨的形态多样，常见的有云絮状、斑块状和针状。云絮状肿瘤骨表现为密度不均匀的模糊阴影，如同天空中的云絮，边界不清，散在分布于骨破坏区或周围软组织内。斑块状肿瘤骨则密度较高，呈大小不等的块状，边界相对较清晰，可位于骨皮质表面或骨松质内。针状肿瘤骨是骨肉瘤较为特征性的表现，表现为从骨皮质向外呈针状放射状排列的高密度影，其方向与骨表面垂直或呈一定角度。这些针状肿瘤骨是肿瘤细胞成骨的结果，反映了骨肉瘤的成骨活性。肿瘤骨的形成提示肿瘤细胞具有成骨能力，其数量和分布情况对于判断骨肉瘤的预后有一定的参考价值。
骨膜反应是由于骨膜受到肿瘤刺激而产生的一种防御性反应。在X线片上，骨膜反应表现为骨皮质表面的线状高密度影，与骨皮质之间有一定的间隙。早期的骨膜反应多为单层、连续的线状影，随着病情的发展，可出现多层骨膜反应，表现为多个平行的线状高密度影。骨膜反应还可呈Codman三角，这是由于肿瘤生长迅速，将骨膜掀起，在骨膜与骨皮质之间形成三角形的区域，其中充满了肿瘤组织和反应性骨组织。Codman三角是骨肉瘤的重要X线特征之一，但并非所有骨肉瘤都会出现。此外，骨膜反应还可呈葱皮样改变，表现为多层骨膜反应呈同心圆状排列，常见于生长较为缓慢的骨肉瘤。骨膜反应的程度和类型与肿瘤的生长速度、侵袭性以及病程长短有关。
软组织肿块也是骨肉瘤常见的X线表现之一。当骨肉瘤突破骨皮质侵犯周围软组织时，可在X线片上显示出软组织内的肿块影。软组织肿块通常表现为密度不均匀的软组织密度影，边界不清，可与周围的肌肉、脂肪等组织分界不清。肿块的大小和形态各异，可呈圆形、椭圆形或不规则形。在肿块内有时可见到肿瘤骨的形成，表现为高密度影。软组织肿块的出现提示骨肉瘤已经侵犯到骨外组织，病情相对较晚。软组织肿块的大小和范围对于判断骨肉瘤的分期和制定治疗方案具有重要意义，较大的软组织肿块往往提示肿瘤的侵袭性较强，预后可能相对较差。